La pubertad es un momento de grandes cambios para cualquier
adolescente, aún cuando tenga lugar a una edad normal y progrese sin
alteraciones.

Cuando la pubertad se presenta a una edad temprana puede ocasionar
complicaciones adicionales. La familia y los amigos necesitan ayudar al niño o
niña para que puedan adaptarse al hecho de presentar características
diferentes a la del resto de sus compañeros o compañeras.

Que son hormonas

Las hormonas son sustancias químicas que son transportadas por la
sangre a todo el organismo. El cuerpo fabrica muchas hormonas, (por ejemplo
tiroideas, de crecimiento, sexuales y adrenales), que trabajan en conjunto para
mantener las funciones normales del cuerpo.

Hormonas que regulan la pubertad

Existen varias hormonas que regulan directamente al proceso de la pubertad.

• Hormona estimulante de los folículos (FSH):

Esta hormona es liberada por el lóbulo anterior de la hipófisis o pituitaria
y estimula a los ovarios y testículos para producir óvulos y espermatozoides,
respectivamente.

• Hormona luteinizante (LH):

Esta hormona también es liberada por el lóbulo anterior de la glándula
hipófisis o pituitaria y estimula la liberación de hormonas sexuales en los
ovarios (estrógenos) y en los testículos (testosterona).

• Estrógenos:

Hormona sexual femenina que se produce en los ovarios. Son los
responsable del desarrollo de la glándula mamaria (busto) en las niñas.

• Testosterona:

Hormona sexual masculina (andrógeno) que se produce en los testículos
del niño y adulto.

Pubertad normal

En las niñas los primeros cambios físicos habitualmente se presentan entre los 10 y los 13 años de edad y consisten en aumento de tamaño del busto y presencia de vello púbico, en tanto que la primera menstruación o sangrado se produce entre los 11 y los 14 años de edad. En contraste, el estirón de la pubertad en los varones se produce casi a la mitad del desarrollo de la pubertad. En general las niñas empiezan la pubertad seis meses antes que los varones, pero este período puede llegar a ser de varios años, y a ello hay que agregar que el aumento de volumen de los testículos es percibido con menos frecuencia por los padres, que el aumento de volumen del busto. Al nacimiento los valores de gonadotropinas son muy altos , y disminuyen en los primeros 6 meses, manteniéndose muy bajos hasta los 7-8 años de edad, cuando empiezan a aumentar nuevamente.

Cuando la pubertad inicia antes los 8 años en las niñas o de los 9 años
en los niños, es recomendable solicitar la opinión de un médico especialista,
para determinar la causa de este adelanto en el desarrollo puberal.

Variantes normales de la pubertad

• Pubertad temprana: En muchos países, incluidos los de Latinoamérica, la pubertad inicia a edades más tempranas que en generaciones previas, evento al que se le conoce como aceleración secular del crecimiento y del desarrollo. Este adelanto de la edad de inicio de la pubertad es más notorio en mujeres que en varones, por lo que no es infrecuente que el inicio del desarrollo mamario se presente poco antes de los 8 años de edad, lo que significa que el primer ciclo menstrual se presentará en la escuela primaria. También suele ser importante informar a los profesores de la escuela sobre este proceso.

 

• Pubertad retrasada:

Se define como la falta de desarrollo puberal a los 13 años en mujeres y a los 14 años en los varones.

Lo que si bien puede ser un problema trivial, en algunos casos ocasiona problemas de comportamiento significativos que incluye la dificultad para tener novio.

Con mayor frecuencia en varones puede existir agresión verbal o física por parte de los amigos y ser causa de estrés y alteraciones emocionales.

Variantes normales de la pubertad “La pubertad retrasada se define como la falta de desarrollo puberal a los 13 años en mujeres y a los 14 años en varones” Las causas más frecuentes del retraso en el inicio de la pubertad son patrones lentos de maduración heredados por uno o ambos padres, o bien como un ajuste en la maduración ante una enfermedad crónica conocida.

Sin embargo en todos los casos debe descartarse una deficiencia hormonal y/o una enfermedad no diagnosticada previamente, ya que estas dos últimas requieren un tratamiento específico.

Los factores psicológicos y emocionales son importantes, particularmente en varones de 14 a 15 años, en los que además de una explicación es necesario evaluar la necesidad de administrar tratamientos de corta duración con testosterona de acción prolongada por vía intramuscular , o andrógenos por vía oral para inducir el inicio de la pubertad. En las niñas se puede utilizar estrógenos por vía oral o mediante parches cutáneos o gel para aplicación cutánea.

En general los varones consultan más por pubertad retrasada que las mujeres y por lo tanto es más frecuente que los tratamiento se utilicen en éstos que en mujeres.

Si se usan de manera inapropiada, los tratamientos con hormonas sexuales
pueden producir un adelanto en la edad ósea y disminuir el pronóstico de
estatura final, por lo que este manejo debe ser indicado sólo por un
Endocrinólogo Pediátrico.

• Telarca prematura:

Es una condición autolimitada en la que existe desarrollo mamario unilateral o bilateral, generalmente durante la alimentación con leche materna , o bien entre los 3 y los 4 años, con aumento y disminución del volumen mamario en intervalos de 4 a 6 semanas, sin que se agregue ninguna otro efecto de los estrógenos ni cambios en el patrón de crecimiento, y sin que se modifique la edad de inicio de la pubertad, la estatura final ni la fertilidad. Si se usan de manera inapropiada, los tratamientos con hormonas sexuales pueden producir un adelanto en la edad ósea y disminuir el pronóstico de estatura final, por lo que este manejo debe ser indicado sólo por un Endocrinólogo Pediátrico.

Ocasionalmente puede deberse a la presencia de quistes en ovarios y/o a un aumento en la sensibilidad del tejido mamario a concentraciones muy bajas de estrógenos en sangre.

La importancia de establecer el diagnóstico correcto es que la telarca prematura no requiere tratamiento y tiende a ceder espontáneamente en un año o dos.

En muchas ocasiones el Pediatra hace el diagnóstico correcto y la niña no es enviada a valoración por un Endocrinólogo Pediátrico.

• Adrenarca prematura:

Es una condición autolimitada en la que aparece vello púbico a edad temprana, frecuentemente entre los 6 y los 9 años de edad, tanto en varones como en mujeres y que puede tener un fundamento genético.

Una vez que aparece, el vello púbico va a persistir y suele progresar lentamente, pero no se modifica la edad de inicio de pubertad, aunque puede asociarse a aceleración en la velocidad de crecimiento y a un ligero adelanto en la edad ósea.

En la mayoría de los casos se debe a una maduración temprana de las glándulas adrenales y no requiere tratamiento, pero siempre deben descartarse enfermedades de las glándulas adrenales, aunque en este caso existen otras manifestaciones de exceso de producción de hormonas y la evolución suele ser rápida.

En niñas con retraso de crecimiento intrauterino, y con menor frecuencia en niñas nacidas de tamaño normal, la adrenarca prematura suele asociarse con ovarios poliquísticos durante la pubertad.

• Menarca prematura aislada:

Al inicio del desarrollo de la pubertad en mujeres, las pequeñas cantidades de estrógenos pueden hacer que el ovario tenga ciclos de activación y desactivación, por lo que cuando se ha formado una capa suficientemente gruesa de endometrio en el útero con cada período de activación, puede presentarse un sangrado vaginal, habitualmente escaso, durante uno de los períodos de desactivación.

Incluso eso puede presentarse durante varios meses y después desaparecer cuando las concentraciones de estrógenos en sangre aumentan de manera persistente con el desarrollo de la Adrenarca prematura Menarca prematura aislada pubertad. Como una variante normal de la pubertad, no requiere tratamiento, aunque siempre se debe consultar con el Endocrinólogo Pediátrico para descartar otras causas de producción prematura de estrógenos y causas locales de sangrado vaginal.

• Ginecomastia durante la pubertad:

Se trata de un aumento de tejido glandular mamario en los varones que puede ser sólo identificado a la palpación o incluso ser fácilmente observado, que se presenta en 40 a 50% de los adolescentes.

No se requiere tratamiento para la ginecomastia puberal, y debe considerarse que el uso de testosterona por vía intramuscular o por vía oral no sólo es inefectiva, sino que puede incluso aumentar el volumen del tejido mamario al convertirse en estrógenos en el tejido adiposo o graso.

La mayoría de los pacientes debe sólo recibir información sobre el hecho de que esta condición es transitoria, que dura alrededor de 2 a 3 años y que por lo tanto no necesita hacerse nada, aunque suele ser benéfico el uso de ropa holgada para las actividades sociales e incluso para nadar, y debe evaluarse la conveniencia de informar por escrito a las autoridades escolares.

• Asimetría mamaria:

En la mayoría de los casos la asimetría es leve y se considera una variante normal debida a la asimetría normal del cuerpo en donde la mitad izquierda suele ser más larga y la mitad derecha más ancha.

Asimetría mamaria “Muchas niñas tratan de enmascarar la asimetría mamaria utilizando ropa amplia o bien ropa interior con relleno.” Dado que en la mayoría de los casos la asimetría se resuelve espontáneamente conforme progresa la pubertad, además de disminuir la ansiedad y monitorizar la evolución, con fines de autoestima y cosmética se puede sugerir el uso temporal de brasieres rellenos o de aditamentos de esponja o gel para colocarse dentro del brasiere estándar, que son fáciles de conseguir.

Pubertad precoz verdadera

Debido a la aceleración en la maduración esquelética, si bien durante uno o dos años la estatura del niño o de la niña aumentará más rápido que la de sus compañeros dando la impresión de que serán muy altos, la fusión de los cartílagos de crecimiento y por lo tanto el crecimiento terminará a una edad más temprana, ocasionando frecuentemente una estatura final menor a la esperada.

Tomando en consideración todo lo anterior, el Endocrinólogo Pediátrico que debe evaluar a cada paciente con pubertad precoz, decidirá la necesidad o la conveniencia de iniciar tratamiento para frenar o revertir la pubertad de manera transitoria, con lo que además de evitar la progresión de las características sexuales, se detendrá la maduración esquelética y se mejora el pronóstico de estatura final.

Por otro lado, la detención transitoria de la pubertad ayuda a disminuir el estrés psicológico que el niño o la niña pueden presentar al percibirse como diferentes a sus compañeros, además de disminuir los cambios de temperamento y carácter que se suelen ser más difíciles de manejar tanto por el niño o la niña como por sus padres y por sus compañeros y profesores en la escuela.

“En la pubertad precoz verdadera el desarrollo sexual será idéntico al que se observa en una pubertad normal, solo que se presenta a menor edad.” Pubertad precoz verdadera Cuando la pubertad inicia a una edad muy temprana, suelen presentarse problemas en el comportamiento que van desde dificultades para aceptar y mantener las reglas de disciplina en la casa y en la escuela, hasta masturbación en lugares y condiciones inapropiados.

A pesar de que la pubertad precoz es 20 veces más frecuente en mujeres que en varones, es mucho más frecuente encontrar quistes o tumores en varones que en mujeres.

Causas raras de pubertad precoz

En los varones con una condición conocida como testotoxicosis, se presenta una producción elevada de testosterona por los testículos sin que exista elevación de LH ni de FSH por la glándula hipófisis o pituitaria.

En las mujeres la causa más frecuente de pubertad precoz no dependiente de gonadotropinas es el síndrome de McCune Albright, una condición genética en la que se presentan alteraciones en la pigmentación de la piel, alteraciones en los huesos y producción precoz de estrógenos por los ovarios.

El síndrome de McCune Albright también puede presentarse en los varones, pero es una causa poco frecuente de pubertad precoz no dependiente de gonadotropinas.